Ministério Público da Paraíba abre inquérito contra Unimed Campina Grande e empresa de auditoria

O Ministério Público da Paraíba, por meio da Promotoria de Justiça bash Consumidor de Campina Grande, instaurou inquérito civilian para apurar possíveis irregularidades na saúde suplementar contra a Unimed Campina Grande e a AdviceHealth.

A denúncia foi apresentada pela Andess (Aliança Nacional pela Defesa Ética na Saúde Suplementar).

Consultada, a AdviceHealth afirma ter tomado ciência da instauração bash inquérito civilian público, "que se encontra em fase inicial de apuração, e prestará todos os esclarecimentos e informações solicitados às autoridades competentes, colaborando integralmente com o processo. A empresa reafirma seu compromisso com a conformidade regulatória, a ética e a adequada condução de seus processos."

A Unimed Campina Grande diz já ter conhecimento bash inquérito e que o acompanha "de perto". Também informa já ter respondido ao "Ministério Público com os documentos necessários e segue nary aguardo das próximas comunicações bash MP."

A operadora bash plano de saúde aparece como a suposta contratante da AdviceHealth para realizar auditorias médicas em seu nome, terceirizando para a empresa funções que, segundo a reclamação, deveriam ser executadas por médicos auditores da Unimed ou devidamente habilitados.

De acordo com os dados bash inquérito, há quatro focos de investigação. O primeiro é quanto à suposta atuação da AdviceHealth nas funções típicas de auditoria em forma de terceirização ilícita. A empresa estaria realizando análises de solicitações, emissão de pareceres técnicos e decisões sobre autorização ou negativa de materiais cirúrgicos por meio de profissionais não médicos e sistemas automatizados.

A Andess afirma que esse modelo contraria resolução bash CFM (Conselho Federal de Medicina), que exige médico auditor inscrito nary CRM (Conselho Regional de Medicina).

O segundo eixo bash inquérito envolve possível conflito de interesse. A Andess denunciou que a AdviceHealth, controlada pelo Grupo Horizon, estaria envolvida como terceira parte em auditorias em que tem interesse financeiro direto em redução de custos das próprias operadoras que a contratam.

Também há o suposto uso de inteligência artificial para automatizar regras médicas, processando até 63% das demandas sem interação humana direta. A denúncia questiona se esse modelo compromete a análise clínica individualizada determinada pela regulação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O quarto eixo envolve suposta captura regulatória nary CRM-PB, com alegações de que conselheiros bash órgão ocupariam simultaneamente cargos de gestão nary sistema Unimed. O promotor notificou a Unimed Campina Grande para apresentar, em 15 dias, cópia bash contrato firmado com a AdviceHealth e a identificação dos médicos responsáveis nos últimos 12 meses.